様式第１号

令和 年 月 日

大学コンソーシアム学都ひろさき

会 長 殿

申請者 団 体 名

代表者名 印

学生地域活動支援事業補助金 交付申請書

令和７年度大学コンソーシアム学都ひろさき学生地域活動支援事業について、補助金の交付を受けたいため、下記のとおり申請します。

記

１ 事業名称

２ 区分

単一団体 ・ 複数団体

３ 補助金申請額

円

４ 実績

新規 ・ 継続

５ 添付書類

事業計画書（様式第２号）

収支予算書（様式第３号） ※エクセルファイル

申請団体概要書（様式第４号）

団体会員名簿（任意様式で構いません）

様式第２号

事業計画書

団体名	申請実績（○をつけてください）
◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯	新規 ・ 継続
団体（又は構成員）の所属大学名	団体区分（○をつけてください）
◯◯◯◯大学	ゼミ（研究室） 大学公認団体 ・ 任意団体
１ 事業名称
◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯
２ 事業目的
以下①～④を必ず記入してください。 ①実施する事業の目的は何か ②どのような点を地域課題としてとらえ、事業の目的を設定したか ③どういった活動が地域活性化につながると考えたか ④この事業によってどのような成果を得られるのか ※募集要項４ページ「１０.ヒアリング審査基準」の「（２）審査項目」を踏まえた内容としてください。 ※下線は特に，審査の重点項目となりますので具体的に記入してください。
３ 事業計画・方法
以下を参考に①～③を必ず記入してください。 ①事業目的を達成するための具体的な事業計画・方法（どこで開催・実施するのか、誰を対象に事業を行うのかを明確にすること） ②事業計画を遂行するための構成員の具体的な役割（例えば事業統括者、事業統括補助者、広報担当者、経費管理担当者等） ③実施スケジュール 例： ７月上旬 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯ ７月下旬 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯ ８月◯◯日 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯ ９月中旬 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯ １１月下旬 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯ １２月◯◯日 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯ ※可能な限りイベント開催は１２月末までに終えること！
４ 前年度からの継続団体のみ記載 （１）前年度の実施事業の反省点
前年度の活動に関するアンケートや市民の反応などを基に各団体で行った活動を振り返り、地域活性の視点から記入してください。 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯
（２）（１）を踏まえ、今年度実施にあたり改善（ブラッシュアップ）した点
前年度と同じ活動内容とならないよう、（１）に対応する内容を具体的に記入してください。 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯
５ 特記事項（自由記載）
６ 審査員コメント記入欄（事務局入力項目）
①書類審査時コメント ②ヒアリング審査時コメント

様式第４号

申請団体概要書

団体	（ふりがな） 名称	団体（又は構成員） の所属大学名
区分	ゼミ（研究室） 大学公認団体 任意団体
（ふりがな） 代表者 氏名	（ふりがな） 担当者 氏名
連絡先 住所	〒 電話 （ ） ＦＡＸ （ ） Ｅ-mail :
指導 教員	（ふりがな） 氏名	所属
設立年月日	昭和 平成 年 月 日 令和	構成員数	人 ※うち役員 人
設立目的
主な活動内容
活動の実績
上記のとおり、団体概要の内容に相違ありません。 令和 年 月 日 指導教員氏名 印

※２団体以上で申請する場合は各々作成し提出すること。

様式第５号

令和 年 月 日

様

大学コンソーシアム学都ひろさき会長

福田 眞作 印

学生地域活動支援事業補助金 決定通知書

令和 年 月 日付けで申請のあった本件について、下記のとおり通知します。

記

１ 事業名称

２ 審査結果 採択 ・ 不採択

３ 補助金交付額 円

４ 補助期間 令和７年６月１日（日） ～ 令和８年１月３０日（金）

５ 交付の条件

（１）別紙のヒアリング時コメントについて、十分に考慮し事業を実施すること。また、完了報告時にコメントに対する対応・検討事項を報告すること。

（２）事業内容又は経費配分を変更する場合は、あらかじめ事務局へ相談し、その指示を受けること。

（３）事業を廃止する場合は、あらかじめ事務局へ相談し、その指示を受けること。

（４）事業の遂行が困難となった場合は、速やかに事務局へ相談し、その指示を受けること。

６ その他

（１）事業完了前に補助金の交付を希望する場合は、「概算払請求書（様式第６号）」により請求できる。ただし、１回に請求できる金額は交付決定額の５０％以内とする。（複数回可）

（２）事業完了後は、速やかに「完了報告書（様式第７号）」により、令和８年１月３０日（金）までに事務局へ提出すること。

担 当：大学コンソーシアム学都ひろさき事務局

電 話：０１７２－３９－３１６０

E-mail：conso@hirosaki-u.ac.jp

様式第６号

令和 年 月 日

大学コンソーシアム学都ひろさき

会 長 殿

申請者 団体名

代表者名 印

学生地域活動支援事業補助金 概算払請求書

令和 年 月 日付けで補助金交付決定の通知を受けた標記補助金について、下記のとおり請求します。

記

１ 請求金額 円（ 回目）

２ 事業名称

３ 補助金の交付決定額 円

４ 既に交付を受けた補助金額 円

５ 補助金の概算払請求を請求する理由

６ 振込口座

（１）金融機関及び支店名 銀行 支店

（２）預金種別 普通 ・ 当座

（３）口座番号

（４）口座名義人

７ 添付書類

通帳又はキャッシュカードの写し（口座名義、番号等確認のため）

備考 １ 概算払で一度に請求出来る金額は、交付決定額の５０％以内とする。

２ 振込口座名義は、団体名＋代表者のものを指定すること。これにより難い場合は事前に大学コンソーシアム学都ひろさき事務局と協議すること。

様式第７号

令和 年 月 日

大学コンソーシアム学都ひろさき

会 長 殿

申請者 団体名

代表者名 印

学生地域活動支援事業補助金 完了報告書

令和 年 月 日付けで補助金の決定通知を受けた本件について、下記のとおり報告します。

記

１ 事業名称

２ 補助金交付決定額 円

３ 既に交付を受けた補助金額 円

４ 添付書類

（１）事業実績書（様式第８号）

（２）収支決算書（様式第９号） ※エクセルファイル

（３）領収証、受領証等支払を証明するものの原本

（４）事業の実施状況が確認できる書類（チラシ等）

様式第８号

事業実績書

団体名	申請実績（○をつけてください）
◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯	新規 ・ 継続
団体（又は構成員）の所属大学名	団体区分（○をつけてください）
◯◯◯◯大学	ゼミ（研究室） 大学公認団体 ・ 任意団体
１ 事業名称
◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯
２ 事業実施概要
以下①～⑤に留意し記入してください。 ①実施した事業の概要 ②どのような点を地域課題としてとらえて実施したか ③どういった活動が地域活性化につながると考え実施したか ④事業を成功させるために何を検討し実施したか（ヒアリング審査のコメントへの対応や検討事項を絡めて） ⑤事業を実施したことにより、どのような成果が得られたか（参加人数やアンケート結果を絡めて） ※申請書の内容を踏まえて記入すること
３ 事業実施報告
以下の①～③に留意し、事業報告・方法を記入してください。 ①具体的な事業報告・方法を記入（どこで開催・実施したのか、誰を対象に事業を行ったのか、参加人数（男女別・世代別）やアンケート結果の詳細） ②構成員の具体的な人数や役割（例えば事業統括者、事業統括補助者、広報担当者、経費管理担当者等）を記入 ③実施スケジュールを記入 例： ７月上旬 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯ ７月下旬 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯ ８月◯◯日 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯ ９月中旬 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯ １１月下旬 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯ １２月◯◯日 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯
４ 補助金による支援の効果
補助金の支援を受けたことによってどのような効果が生まれたのかを記入してください。
５ 反省点・改善点
反省点や、こうすればより効果的に事業を出来たなど改善点を振り返って記入してください。
６ 特記事項（自由記載）
７ 事業実施時の写真（写真には必ず、何の写真かを明記してください。）

様式第１０号

令和 年 月 日

様

大学コンソーシアム学都ひろさき会長

福田 眞作 印

学生地域活動支援事業補助金 額の確定通知書

令和 年 月 日付けで報告のあった本件について、下記のとおり通知します。

記

１ 事業名称

２ 補助金確定額

交付決定額	確定額 （a）	交付済額 （b）	請求額 （a）－（b）
円	円	円	円

交付済額（b） １回目 円（令和 年 月 日付）

２回目 円（令和 年 月 日付）

備考

１ 「差引交付額 （a）－（b）」の金額を「請求書（様式第１１号）」により事務局へ請求してください。

２ 本補助金の出資元である弘前市から検査協力の依頼があった場合は協力に応じること。なお、検査の結果、補助金の全部又は一部の返還を求める場合があることを予め留意しておくこと。

担 当：大学コンソーシアム学都ひろさき事務局

電 話：０１７２－３９－３１６０

E-mail：conso@hirosaki-u.ac.jp

様式第１１号

令和 年 月 日

大学コンソーシアム学都ひろさき

会 長 殿

申請者 団体名

代表者名 印

学生地域活動支援事業補助金 請求書

令和 年 月 日付けで補助金交付額確定の通知を受けた本件について、下記のとおり請求します。

記

１ 事業名称

２ 請求金額 円

３ 補助金の交付確定額 円

４ 既に交付を受けた補助金額 円

５ 振込口座

（１）金融機関及び支店名 銀行 支店

（２）預金種別 普通 ・ 当座

（３）口座番号

（４）口座名義人

６ 添付書類

通帳又はキャッシュカードの写し（口座名義、番号等確認のため）

備考 振込口座名義は、団体名＋代表者のものを指定すること。これにより難い場合は事前に大学コンソーシアム学都ひろさき事務局と協議すること。